札幌医科大学附属病院では、円滑な地域連携のため、保健?福祉関係機関からの依頼により、患者さんの了承が確認できる依頼書に基づき、診療情報提供書の依頼に対応いたします（有料）。

依頼の対象となる機関は次のとおりです。
　介護保険関連施設等
　居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護保険施設等

1．診療情報提供書は、所定の「診療情報提供依頼書」の郵送によるご提出が必要です。
?「診療情報提供依頼書」は、本ページからダウンロードいただくか、下記まで電話でお申し付けく
　ださい。
?「診療情報提供依頼書」の中の「必要な理由及び情報提供必要事項等」は、医師に依頼する内容
　となるため、必ず記載してください。
?FAX、メールでの受付は行っておりませんので、ご注意ください。

2．診療情報提供書の発行には、患者さんに診療情報提供料をご負担いただきます。
?当院を最近一ヶ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
?特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾患医療受診券、重度心身障害者医療受給者証、ひとり親家
　庭等医療費受給者証、その他医療費助成に係る受給者証をお持ちの方は、受給者証の写しが必要と
　なります。
?生活保護を受けている方は、役所に受給確認をさせていただきます。

3．診療情報提供料は、患者さん宛に納入通知書を郵送し、お支払いいただきます。
?当院内北洋銀行からお支払いの場合は、手数料は無料ですが、他の北洋銀行の店舗及び他の金融
　機関から振り込む場合は、振込手数料は患者負担となります。

4．診療情報提供書の出来上がりには2週間程度を要し、完成後、文書受付窓口から申込者（施設等）
　へ郵送します。

1．診療情報提供依頼書
2．診療情報提供書の定型書式（有りの場合）
3．保険証の写しや医療費助成に係る受給者証等の写し（当院を最近一ヶ月以内に受診していない方）
4．申込者（施設等）の宛名記載と82円切手を貼付した返信用封筒